Podtlenek azotu zamiast tlenu i martwa pacjentka dzień przed Wigilią. Jest pilna decyzja prezydenta

Prezydent miasta stołecznego Warszawy Rafał Trzaskowski zarządził dziewiątego stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku pilne kontrole wszystkich instalacji gazów medycznych we wszystkich miejskich placówkach szpitalnych po tym jak w połowie grudnia doszło do tragicznej śmierci ciężarnej pacjentki która w wyniku pomyłki otrzymała niewłaściwy gaz medyczny podczas rutynowego zabiegu w Szpitalu Specjalistycznym imienia Świętej Rodziny przy ulicy Madalińskiego na warszawskim Mokotowie. Kobieta zmarła dwudziestego trzeciego grudnia dwa tysiące dwudziestego piątego roku czyli dzień przed Wigilią Bożego Narodzenia po ponad dziesięciu dniach walki o życie w Państwowym Instytucie Medycznym Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji gdzie została przewieziona w stanie krytycznym bez realnych szans na ratunek jak przekazał anonimowo jeden z pracowników szpitala w rozmowie z Gazetą Wyborczą która jako pierwsza ujawniła szczegóły tej wstrząsającej sprawy mającej daleko idące konsekwencje dla całego systemu opieki zdrowotnej w stolicy.

Według ustaleń dziennikarzy do tragedii doszło podczas standardowego zabiegu który pacjentka przechodziła w sali operacyjnej wyposażonej w nową niedawno zamontowaną aparaturę anestezjologiczną będącą częścią modernizacji oddziału zabiegowego szpitala na Madalińskiego. Po zakończeniu procedury zgodnie z obowiązującymi standardami medycznymi kobiecie założono maskę z tlenem co jest rutynowym działaniem podczas wybudzania pacjenta z narkozy mającym na celu wspomaganie oddychania i utlenowania organizmu w pierwszych minutach po zakończeniu działania środków znieczulających. W tym momencie nastąpiło gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia pacjentki która zaczęła tracić przytomność wykazywać objawy ciężkiej niewydolności oddechowej i sinienia skóry świadczącego o niedotlenieniu tkanek, co spowodowało natychmiastową reakcję zespołu medycznego który rozpoczął resuscytację i wezwał karetkę transportującą kobietę do specjalistycznej placówki dysponującej oddziałem intensywnej terapii oraz sprzętem do długotrwałego podtrzymywania funkcji życiowych.

Dopiero szczegółowa analiza przeprowadzona po incydencie przez ekspertów medycznych oraz technicznych wykazała że przyczyną dramatycznego pogorszenia stanu pacjentki była pomyłka w podłączeniu instalacji gazów medycznych do nowej aparatury anestezjologicznej, w wyniku której kobiecie podczas wybudzania podano zamiast czystego tlenu podtlenek azotu zwany potocznie gazem rozweselającym który w medycynie wykorzystuje się jako środek wspomagający znieczulenie ogólne oraz łagodzący ból podczas pewnych procedur stomatologicznych i położniczych. Jeden z lekarzy warszawskiego szpitala wyjaśnił Gazecie Wyborczej że na salach operacyjnych standardowo używa się różnych gazów medycznych włączając tlen podtlenek azotu dwutlenek węgla oraz sprężone powietrze medyczne, które są dostarczane przez rozbudowaną sieć rurociągów zakończonych specjalnymi gniazdami oznaczonymi kolorami i symbolami mającymi zapobiegać przypadkowemu podłączeniu niewłaściwego gazu do sprzętu medycznego.

Niedotlenienie mózgu w ciągu kilku minut prowadzi do nieodwracalnych zmian

Specjaliści z dziedziny anestezjologii i medycyny ratunkowej zgodnie podkreślają że podanie pacjentowi podtlenku azotu w czystej postaci bez domieszki tlenu prowadzi w ciągu kilku minut do stanu zwanego hipoksemią czyli krytycznego niedotlenienia krwi które powoduje śmierć komórek mózgowych rozpoczynając od najbardziej wrażliwych struktur odpowiedzialnych za świadomość pamięć i funkcje poznawcze. W warunkach prawidłowego znieczulenia ogólnego podtlenek azotu podawany jest zawsze w mieszaninie zawierającej minimum trzydzieści procent tlenu co gwarantuje bezpieczeństwo pacjenta i zapobiega niedotlenieniu, jednak gdy przez pomyłkę instalacyjną lub ludzki błąd podany zostaje sam podtlenek azotu bez tlenu organizm w ciągu dwóch do trzech minut wyczerpuje rezerwy tlenu zgromadzone we krwi i tkankach po czym następuje nagłe załamanie funkcji układu nerwowego prowadzące do utraty przytomności drgawek zatrzymania oddechu i w konsekwencji do śmierci mózgu nawet jeśli funkcje serca i krążenia zostają podtrzymane przez resuscytację.

Pacjentka z warszawskiego szpitala spędziła w Państwowym Instytucie Medycznym Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji ponad dziesięć dni podczas których lekarze walczyli o uratowanie jej życia jednak jak przyznał jeden z pracowników szpitala cytowany przez Gazetę Wyborczą kobieta trafiła tam już bez realnych szans na ratunek ponieważ doszło u niej do nieodwracalnych zmian w mózgu spowodowanych przedłużającym się niedotlenieniem podczas wybudzania z narkozy. Śmierć nastąpiła dwudziestego trzeciego grudnia dwa tysiące dwudziestego piątego roku czyli w przededniu Wigilii Bożego Narodzenia co nadało tej tragedii szczególnie dramatyczny wymiar zwłaszcza że zmarła kobieta osierociła dwuletnie dziecko z poprzedniego związku oraz była w zaawansowanej ciąży z drugim dzieckiem które miało przyjść na świat za kilka miesięcy.

Dyrekcja Szpitala Specjalistycznego imienia Świętej Rodziny niezwłocznie po ustaleniu przyczyny incydentu złożyła dwunastego grudnia dwa tysiące dwudziestego piątego roku zawiadomienie do Prokuratury Rejonowej dla Warszawy Mokotowa która wszczęła śledztwo w sprawie narażenia pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu oraz nieumyślnego spowodowania śmierci. Prokuratorzy prowadzący postępowanie zabezpieczyli całą dokumentację medyczną związaną z zabiegiem przesłuchali personel medyczny obecny na sali operacyjnej oraz zlecili ekspertyzę techniczną instalacji gazów medycznych w celu ustalenia czy doszło do błędu podczas montażu nowej aparatury czy też przyczyną była pomyłka ludzka popełniona przez osobę podłączającą sprzęt do instalacji gazowej.

Prezydent Warszawy zarządził audyty we wszystkich miejskich szpitalach

Rafał Trzaskowski prezydent miasta stołecznego Warszawy podczas konferencji prasowej dziewiątego stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku odniósł się do tragedii nie kryjąc emocji i deklarując zdecydowane działania mające zapobiec podobnym incydentom w przyszłości. „Wszyscy jesteśmy poruszeni tą tragedią. Olbrzymie kondolencje dla rodziny. Szpital reaguje. Natychmiast zarządziłem kontrolę wszystkich urządzeń które dostarczają gaz medyczny we wszystkich warszawskich szpitalach. To była pomyłka dotycząca gazu medycznego. Nigdy nie powinna mieć miejsca. Kontrola i audyty zostaną przeprowadzone bo musimy wyciągać z tego typu tragicznych wydarzeń natychmiast wnioski” powiedział prezydent Trzaskowski podkreślając że miasto jako organ założycielski placówek szpitalnych ma pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo pacjentów i nie może tolerować sytuacji w których pomyłki techniczne lub organizacyjne kosztują ludzi życie.

Kontrole obejmą wszystkie miejskie szpitale w Warszawie włączając zarówno duże placówki wielospecjalistyczne jak i mniejsze szpitale specjalistyczne oraz zespoły opieki zdrowotnej, a eksperci będą sprawdzać nie tylko sam stan techniczny instalacji gazów medycznych lecz także procedury ich obsługi szkolenia personelu technicznego odpowiedzialnego za konserwację oraz systemy oznakowania i zabezpieczeń mające zapobiegać przypadkowemu podłączeniu niewłaściwego gazu do aparatury medycznej. Szczególną uwagę zwrócą audytorzy na sale operacyjne które zostały niedawno zmodernizowane i wyposażone w nowy sprzęt ponieważ właśnie w takich sytuacjach gdy stara instalacja jest adaptowana do współpracy z nowszą aparaturą najczęściej dochodzi do pomyłek w podłączeniach.

Co to oznacza dla ciebie

Jeśli przygotowujesz się do planowego zabiegu operacyjnego w warszawskim szpitalu lub w jakiejkolwiek innej placówce medycznej w Polsce masz pełne prawo zapytać lekarza anestezjologa i personel sali operacyjnej o procedury bezpieczeństwa dotyczące instalacji gazów medycznych oraz o to kiedy ostatnio przeprowadzono kontrolę techniczną sprzętu i instalacji. Nie bój się zadawać pytań i domagać się jasnych odpowiedzi ponieważ twoje bezpieczeństwo jako pacjenta jest najważniejsze a świadomy pacjent który interesuje się kwestiami technicznymi ma prawo otrzymać wyczerpujące informacje od personelu medycznego odpowiedzialnego za przeprowadzenie zabiegu.

Przed podpisaniem zgody na zabieg wymagający znieczulenia ogólnego koniecznie poinformuj anestezjologa o wszystkich swoich chorobach przewlekłych przyjmowanych lekach alergiach oraz dotychczasowych doświadczeniach z narkozą ponieważ te informacje pozwolą lekarzowi dobrać optymalną kombinację środków znieczulających i gazów medycznych minimalizującą ryzyko powikłań. Jeśli jesteś w ciąży bezwzględnie zgłoś ten fakt zespołowi medycznemu nawet jeśli ciąża jest we wczesnym stadium i nie jest jeszcze widoczna ponieważ stan ciąży wymaga szczególnej ostrożności przy doborze środków farmakologicznych i może wpływać na decyzję o pilności i sposobie przeprowadzenia zabiegu.

Po zabiegu gdy znajdujesz się na sali wybudzeń lub na oddziale pooperacyjnym nie wahaj się natychmiast zawiadomić pielęgniarki lub lekarza jeśli odczuwasz jakiekolwiek niepokojące objawy takie jak trudności w oddychaniu zawroty głowy silny ból głowy uczucie duszności zaburzenia widzenia lub mrowienie kończyn. Nie bagatelizuj żadnych sygnałów wysyłanych przez twój organizm zakładając że to normalne następstwa narkozy ponieważ szybka reakcja personelu medycznego może zapobiec rozwinięciu się poważnych powikłań które w początkowej fazie mogą wydawać się niegroźne ale w ciągu kilkunastu minut prowadzą do stanów zagrożenia życia.

Jeśli ty lub twoi bliscy doświadczyliście powikłań po zabiegu które według waszej oceny mogły wynikać z błędu medycznego lub technicznego niezwłocznie skontaktujcie się z Rzecznikiem Praw Pacjenta który udzieli bezpłatnej pomocy prawnej i wyjaśni jakie kroki należy podjąć aby wyjaśnić przyczyny zdarzenia i ewentualnie dochodzić odszkodowania. Pamiętaj że masz prawo do dostępu do pełnej dokumentacji medycznej włączając protokoły z zabiegów wyniki badań oraz opisy powikłań i możesz żądać pisemnego wyjaśnienia od dyrekcji szpitala jeśli podejrzewasz że doszło do zaniedbania lub błędu który wpłynął na twoje zdrowie.